患者｜风湿免疫就医准备报告

01 / CORE

医生 30 秒能读完的病情主线

家属口述：约一年半前链球菌感染后，最初出现手、脚关节肿痛；此后持续使用青霉素作压制/预防治疗，但 ASO 未恢复至报告参考范围，近期再次升高。青霉素具体制剂、剂量、途径和间隔需家属补齐。

ASO 首次记录

1001.3 IU/mL

2025-02-14；本地报告参考上限 200，约 5.01 倍。

阶段最低

540.1 IU/mL

2026-03-03；较首次下降 46.1%。

炎症与抗体并不同步

CRP 在 2025-02-14 和 2026-01-04 均为 8.8、轻度高；其余 2.13、0.5、<0.5、0.1 均在各次范围内。ESR 12（0–20）。RF 三次、抗 CCP 两次均在范围内。

仍然不能由现有资料回答的问题

没有看到超声心动图；ASO 高不等于持续活动性感染；尚不清楚初发关节炎形态、咽拭子/培养证据、青霉素方案与漏针情况，因此无法仅凭当前资料区分感染后反应性关节炎、急性风湿热或其他原因。

02 / READ

对现有检查的谨慎解读

相对安心：2025-03-02 心电图报告为“窦性心律不齐、正常心电图”；胸部 DR 正常；腰椎 CT 未见明确异常；两次肾功能数据在范围内。血常规未见白细胞升高，但 2026-01-04 血小板 135 偏低、2026-01-15 白细胞 3.71 偏低，后续已恢复。

需要专科判断：ASO 在 466 天内 13 次检测均高于各自报告上限（150 或 200 IU/mL），期间出现不止一次反弹。外部资料提示 ASO 常在感染后 3–5 周达峰、无再感染时 6–12 个月回落；但单个或持续高值不能独立证明“仍在感染”，要与临床、咽部证据及其他检查结合。

03 / ASK

明天最应该问吴医生的 7 个问题

目前更符合哪一种诊断框架？
链球菌感染后反应性关节炎（PSRA）、急性风湿热（ARF/Jones 标准），还是与链球菌无直接因果的其他关节病？

既往手脚关节肿痛的模式是否关键？
请医生根据“累及关节、是否游走、持续时间、是否对 NSAIDs 快速反应”重新判断。

是否需要做超声心动图？
现有资料只有一次正常心电图，未见超声心动图。是否需排查亚临床心脏炎或瓣膜受累？

青霉素的治疗目标是什么？
是清除一次活动性感染，还是预防风湿热复发/PSRA 相关风险？疗程、注射间隔与停药标准是否应由诊断决定，而不是等 ASO 降到正常？

ASO 反弹应如何解释？
是再感染、抗体自然波动、检测平台差异，还是需要补充 anti-DNase B / 有症状时咽拭子培养或快速抗原？

需要哪些肾脏与免疫排查？
是否需要尿常规、尿蛋白、血压、补体、ANA/HLA-B27 等，应由临床表现选择，不主张无目的“全套筛查”。

后续怎样监测才有意义？
ASO、CRP/ESR、关节症状、心脏评估分别按什么频率复查；哪些指标才真正决定调整青霉素？

04 / ASO

ASO 466 天变化

13 个独立时间点；重复截图只计一次。红色虚线连接各次报告自己的参考上限（150 或 200 IU/mL）。

左右滑动查看完整时间轴

首次 1001.3 → 2025-07-08 降至 631.3 → 2025-08-12 反弹至 985.8 → 2026-01-04 再升至 887.8 → 阶段最低 540.1 → 最近 797.6。不同日期使用过日立、迈瑞化免流水线及中元汇吉等分析平台，参考上限也发生过变化，趋势必须结合临床解释。

日期	ASO	参考上限	上限倍数	原图	核对
2025-02-14	1001.3	200	5.01×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2025-03-02	848.9	200	4.24×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2025-03-20	927.2	200	4.64×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2025-04-02	870.9	200	4.35×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2025-05-04	670.6	200	3.35×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2025-06-02	669.1	150	4.46×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2025-07-08	631.3	150	4.21×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2025-08-12	985.8	150	6.57×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2025-12-03	662.0	200	3.31×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2026-01-04	887.8	150	5.92×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2026-01-15	566.03	200	2.83×	查看报告图	OCR二次+人工目视；img_7b236474cc98.jpg为同一报告重复截图
2026-03-03	540.1	200	2.70×	查看报告图	OCR二次+人工目视
2026-05-26	797.6	200	3.99×	查看报告图	OCR二次+人工目视

05 / INFLAM

炎症指标与自身抗体

左右滑动查看完整时间轴

CRP 在 2025-02-14（关节痛）和 2026-01-04（呼吸道感染）均为 8.8，轻度高于当次上限；其余时间点在范围内。

关键含义

RF、抗 CCP 均在报告范围内，不支持典型类风湿抗体阳性模式，但不能替代病史和查体。后期 CRP/ESR 低说明抽血时全身炎症信号不强，不等于排除既往感染后免疫反应。

日期	项目	结果	单位	范围	判定	原图
2025-02-13	ESR	12	mm/h	0–20	范围内	查看报告图
2025-02-14	CRP	8.8	mg/L	0–6	偏高	查看报告图
2025-03-02	CRP	2.13	mg/L	≤5	范围内	查看报告图
2026-01-04	CRP	8.8	mg/L	≤6	偏高	查看报告图
2026-01-15	CRP	0.5	mg/L	≤5	范围内	查看报告图
2026-03-09	CRP	<0.5	mg/L	≤5	范围内	查看报告图
2026-05-26	CRP	0.1	mg/L	0–6	范围内	查看报告图
2025-02-14	RF	12.4	IU/mL	0–30	范围内	查看报告图
2025-02-14	抗CCP	7.0	U/mL	0–17	范围内	查看报告图
2026-01-04	RF	16.5	IU/mL	≤18	范围内	查看报告图
2026-05-26	RF	5.36	IU/mL	0–20	范围内	查看报告图
2026-05-26	抗CCP	7.0	U/mL	0–17	范围内	查看报告图

06 / CBC

血常规摘录

只展示对本次就诊最有帮助的纵向指标；完整值保留在 OCR 附录。

日期	WBC	RBC	HGB	PLT	NEUT%	LYMPH%	原图
2025-02-13	6.88	4.38	132	202	74.1	19.6	查看报告图
2025-03-02	4.78	4.04	122	179	72.8	16.9	查看报告图
2026-01-04	4.22	3.96	123	135	72.3	16.5	查看报告图
2026-01-15	3.71	4.4	130	242	56.0	34.8	查看报告图
2026-03-09	4.39	4.15	137	199	63.1	30.5	查看报告图
2026-05-26	4.26	3.96	122	179	63.7	29.1	查看报告图

新增资料显示：2026-01-04 RBC 3.96、PLT 135、LYMPH% 16.5、LYMPH# 0.70 偏低；2026-01-15 WBC 3.71 偏低。2026-03-09 与 2026-05-26 白细胞和血小板回到报告范围；2026-05-26 RBC 3.96 仍略低，但 HGB 122 在范围内。

07 / OTHER

肝肾功能、心电与影像

2025-03-02

心电图

窦性心律不齐；报告结论为正常心电图。心率63 bpm，PR 172 ms，QRS 72 ms，QT 386 ms，QTc 391 ms。

查看报告图

2025-12-05

腰椎间盘CT

L2/3、L3/4、L4/5及L5/S1椎间盘轴位扫描未见明确异常；椎管、黄韧带、硬膜囊、椎体顺列未见明显异常。

查看报告图

2026-01-04

胸部DR

两肺未见明显实质性病变，心影形态大小位置正常；心肺膈未见明显异常。

查看报告图

日期	项目	结果	单位	范围	判定	原图
2025-02-14	尿素	5.48	mmol/L	2.5–6.5	范围内	查看报告图
2025-02-14	尿酸	258.4	μmol/L	155–357	范围内	查看报告图
2025-02-14	肌酐	48.5	μmol/L	33–75	范围内	查看报告图
2026-01-04	尿素	3.18	mmol/L	2.5–6.5	范围内	查看报告图
2026-01-04	尿酸	173.7	μmol/L	155–357	范围内	查看报告图
2026-01-04	肌酐	48.2	μmol/L	33–75	范围内	查看报告图
2026-01-15	ALT	20.7	U/L	6–29	范围内	查看报告图
2026-01-15	AST	27	U/L	10–31	范围内	查看报告图
2026-01-15	尿素氮	3.49	mmol/L	2.5–6.5	范围内	查看报告图
2026-01-15	尿酸	277.3	μmol/L	155–357	范围内	查看报告图
2026-01-15	总胆红素	27.72	μmol/L	0–21	偏高	查看报告图
2026-01-15	白蛋白	40.36	g/L	42–56	偏低	查看报告图
2026-01-15	直接胆红素	9.2	μmol/L	0–8	偏高	查看报告图
2026-01-15	肌酐	40.4	μmol/L	33–75	范围内	查看报告图
2026-01-15	胱抑素C	0.65	mg/L	0.54–1.3	范围内	查看报告图
2026-01-15	间接胆红素	18.52	μmol/L	0–13	偏高	查看报告图

2026-01-15 抽血时诊断栏为“支气管肺炎”：胆红素三项轻度升高、白蛋白略低，但 ALT/AST 与肾功能在范围内。建议把原单带给医生判断是否需复查；不要把它直接归因于链球菌或青霉素。

08 / AUDIT

关键数值核对审计

第一轮为整页 OCR；第二轮为关键区域放大后重新 OCR；最后逐图目视确认。

项目	OCR 第一次	OCR 第二次	目视	采纳值
2025-02-14 ASO	10013（漏小数点）	1001.3	1001.3	1001.3
2026-01-15 肌酐	10.4（首位误识别）	40.4	40.4	40.4
2026-01-15 同一报告	img_6ee74…	img_7b236…为同报告重复截图	日期、条码、全部项目一致	只计一次
ASO其余7次	与报告一致	与报告一致	逐张核对	原报告值
漏出的7张报告补回	上一版仅枚举聊天内21张	本机同批次缓存检出7张	7张逐图/OCR二次核对	27张报告+1张预约